重症患者CRRT置管首选右侧颈内静脉？？？
重症患者CRRT置管首选右侧颈内静脉？？？
股静脉 OR 右颈内静脉？出现选择障碍
《实用重症医学（第2版）》指导性地直截了当指出CRRT时首选股静脉，相比之下，《ICU主治医师手册（第2版）》说的更加保守而留有余地：
（CRRT时）置管选择的部位包括锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉，选择的原则是最大限度地减少感染、减少血栓形成、减少置管难度且不影响机体功能。为了避免导管相关的血栓形成和后期发生的血管狭窄，成人尽可能不用锁骨下静脉作为血管通路。你说CRRT时选股静脉好，他说选右颈内静脉好，而我不确定，我只说一个原则，具体问题再具体分析，《ICU主治医师手册》这样的观点似乎是客观的，但也是坏坏的。
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为什么2012年KDIGO指南会推荐右颈内静脉？看原版指南，看看人家是怎么解释的：
（1）虽然锁骨下静脉感染发生率最低，但是仍不推荐锁骨下静脉作为CRRT通路。因为，它可能导致中心静脉狭窄并危及到后续的永久性血管通路。这个建议主要是基于在终末期肾脏病人中观察到的数据，显示锁骨下静脉透析导管比颈内静脉透析导管有较高的中心静脉狭窄发生率。我们认为导管与静脉壁的接触是导管相关的血栓和狭窄的初始因素，右颈内静脉能沿着比较直的路径进入右头臂静脉和上腔静脉，可以最少地接触静脉壁，而锁骨下或左颈内静脉都要有一个或以上的弯曲角度，势必与静脉壁接触更多，从而有更高的血栓/狭窄风险。
（2）我们把锁骨下静脉排出局，剩下的就是颈内静脉和股静脉了。我们通常认为股静脉导管最容易发生感染，但已经有人在置疑这个观点。一项对750名AKI患者进行的隐匿、随机、多中心、平行对照研究表明，在进行CRRT时，颈内静脉和股静脉置管两组的导管细菌定植发生率无差别，两组间的血行感染也没有区别（颈内静脉组为2.3/1000导管日，股静脉组为1.5/1000导管日）。
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我们选择股静脉还是颈内静脉（主要是右侧），除了考虑感染，还要考虑导管功能不良的情况。虽然有研究表明股静脉和颈内静脉导管功能不良没有区别，但多数研究显示股静脉导管仍然是劣于右颈内静脉导管的。综合上述因素，2012KDIGO指南认为右侧颈内静脉是CRRT置管的最佳位置，次选股静脉，然后是左颈内静脉，最后不得已才选锁骨下静脉。
最后提醒大家：上文讨论的是在ICU患者CRRT置管时的中心静脉选择，并不是常规用来补液的中心静脉，两者还是有较大的区别；如果单纯是为了补液、监测CVP等，那毫无疑问应当先考虑右颈内或右锁骨下，而不是股静脉。
深静脉穿刺置管是一种以特制的穿刺管经皮肤穿刺并留置于深静脉（股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉）腔内，经此通路进行补液、治疗和监测的方法。CRRT常用深静脉置管主要包括颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉,是CRRT治疗的重要通路。
2、拆除纱布 沿导管置入方向，由下至上去除旧敷贴。
3、消毒皮肤 使用碘伏或75%酒精消毒穿刺点周围皮肤2遍，消毒范围以穿刺点为中心直径15cm以上，待干。
4、覆盖纱布 将无菌纱布覆盖于置管处，穿刺点覆盖于纱布中心下方，切记不能污染纱布。
5、粘贴透明敷贴 去掉透明敷贴的保护背衬，紧密粘贴，固定牢固。
6、粘贴置管标识在血管置管标识上填写置管部位、置管日期、换药日期及换药人等信息，粘贴于透明敷贴上。
2、用5ml注射器抽出动静脉管腔内原有封管液并弃掉（将抽吸出的液体以“Z”字形推注在无菌纱布观察是否有血凝块）。
3、用20ml注射器将生理盐水各5～10ml脉冲式注入动静脉管腔内。
4、根据管腔容量用5ml注射器正压注入封管液，注入量为导管标注容量。特别强调肝素盐水封管时，要确保封管护理操作规范，封管容量准确。
2 、特别强调针对有出血倾向、近期有活动性出血及近期手术患者封管时应避免使用肝素封管液封管（此类患者建议使用4%枸橼酸予以封管）。
3、肝素生理盐水封管液配置（以50%肝素生理盐水为例）50%肝素生理盐水（4ml）=肝素1支(2ml，12500U）+0.9%生理盐水（2ml）
4、枸橼酸封管液如何使用一般采用成品4%抗凝血用枸橼酸钠溶液，无需稀释，直接抽取使用。
1、固定与消毒固定要稳妥，敷料一般每48～72h更换一次，若被污染立即更换。
2、导管的观察 注意时常观察患者置管处皮肤有无红肿、水肿、疼痛、热、出血及脓性分泌物等，操作中严格遵守无菌原则。
3、预防空气栓塞 确保管夹夹闭紧密，预防管路混入空气。
4、专管专用CRRT深静脉置管应专管专用，非紧急情况下不宜用于输液、抽血等。建议每24～72h封管一次，高凝及特殊患者应加大封管频率。
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